Çocukluk Çağı Genital Tümörleri


Karın ağrısı yakınması ile getirilen küçük bir kız çocuğunda yumurtalık, rahim veya vajinada kötü huylu bir tümör saptandığı söylendiğinde aile genellikle tanının doğruluğuna inanmakta güçlük çeker.

Kadınlarda meme kanserlerinden sonra 2. sıklıkta görülen genital organlarla ilgili kanserler nadir de olsa çocukluk çağında da görülmektedir. Çocukluk çağında görülen genital organ kanserlerinin tipleri ve biyolojik davranışları erişkinlerdekinden çok farklıdır. Pek çok çocukluk çağı kanseri gibi genital organ kanserleri de döllenmeden sonra oluşan embriyo dönemindeki hücrelerden köken alır.

Yumurtalık (over) tümörleri

Her yıl her 100.000 kadından yedisinde yumurtalık tümörü görülmektedir. Bunların %1.3’ü 19 yaşın altındadır. Genel olarak kanser tanısı alan her 100 çocuktan 2-3’ünde tümör yumurtalıktadır. Her yaş çocukta görülebilse de 10-14 yaşlar arasında daha sıktır. Yumurtalıklar germinal, stromal ve epitelial olmak üzere üç tip hücreden gelişir ve bunlardan üç farklı tipte tümör meydana gelebilir. İnsandaki germinal hücreler erkek ve kadındaki yumurta hücreleri olup bunların döllenmeleri sonucu önce embriyo, sonra fetus ve sonrada yeni doğan bebek meydana gelir. Germ hücrelerinin yani yumurta hücrelerinin embriodaki ilk formu olan primordial germ hücrelerinden germ hücreli tümörler gelişmektedir. Stromal hücrelerden seks kord stromal tümörler gelişir. Stromal tümörlerin en sık görülen tipi granüloza hücreli tümörlerdir. Yumurtalığı örten epitelden ise epitelial tümörler gelişir. Kadınlarda yumurtalık tümörlerinin büyük çoğunluğu epitel hücrelerinden köken alır. Çocuklarda farklı olarak yumurtalık tümörlerinin 2/3’si germ hücre orjinlidir. Stromal ve epitelial tümörler ise nadirdir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde yapılan bir çalışmada ; 22 yıl boyunca yumurtalık tümörü tanısı almış, 0-16 yaş arasındaki 56 çocuktan sadece ikisinde granüloza hücreli tümör, birinde ise epitelial adenokarsinom tanısı konulduğu bildirilmiştir. İsrail’de yapılan bir çalışmada ise 19 yaş altındaki yumurtalık tümörlü vakalarda %72’sinin germ hücreli, %25.6’sının epitelial ve %2.4’ünün seks kord stromal tümörler olduğu belirlenmiştir.

Primordial germ hücreleri eriÅŸkin germ hücreleri olan erkek ve kadın yumurta hücrelerinin embriyonik dönemdeki öncülleridir. Primordial germ hücreleri ilk defa embriyonun oluÅŸumunun 4. haftasında yumurta kesesinde oluÅŸur ve 6. haftada yumurtalıkları oluÅŸturacak olan genital katlantılara göç eder. Primordial germ hücreleri yumurta hücrelerini oluÅŸturmanın yanısıra hem embriyodaki tüm doku ve organların hücrelerine, hem de embriyo dışındaki yapılara yani yumurta kesesi ve plesantaya farklılaÅŸma kapasitesine sahiptir. Bu farklı farklılaÅŸma evresindeki primordial germ hücrelerinden farklı patolojik tipte germ hücreli tümörler ortaya çıkar. Embriyonal karsinomlar çok yöne farklılaÅŸma kapasitesine sahip germ hücrelerinden köken alır. Endodermal sinüs tümörü ve koriyokarsinoma ekstra embriyonik farklılaÅŸma gösteren hücrelerden kaynaklanır. Teratomlar ise doku ve organları oluÅŸturmak üzere farklılaÅŸan embriyonik hücrelerden oluÅŸur. Bu nedenle de endodermal, mezodermal ve ektodermal olmak üzere tüm germ tabakalarını içerir. Teratomlar en sık rastlanan germ hücreli tümörlerdir. Histopatolojik olarak matür, inmatür ve malign olarak ayrılır. Matür teratomlar iyi diferansiye, iyi huylu, multikistik kapsüllü tümörlerdir. İçerisinde tam olarak farklılaÅŸmış kıkırdak, kemik, saç, diÅŸ ve sinir elemanları bulunabilir. Ä°mmatür elemanların çoÄŸu nöroektodermal kökenlidir. Malign teratomlar matür ve immatür elemanların yanısıra en az bir kötü huylu germ hücre elemanı içerir. Disgerminoma unipotansiyel primitif germ  hücrelerinin malign dönüşümü ile oluÅŸur. Çocuklardaki malign germ hücreli tümörlerin %10-15’i miks tiptedir. Yani birden fazla malign germ hücreli tümör komponent içeren tümörlerdir.

Gonadoblastoma, sıklıkla farklılaşması bozuk yapılı yumurtalıklarda görülen bir tümördür. Bu hastalarda %30 kötü huylu tümör gelişme riski olduğundan disgenetik gonadların çıkartılması önerilmektedir. Tümör germ hücreleri ile karışık olarak stromal hücreleri de içerir. Bu tümörler en sık XY gonadal disgenezi denilen, ancak kromozom yapısı erkek (XY) olduğu halde çizgi şeklinde gelişmemiş yumurtalıkları bulunan, dış ve iç genital organları dişi özelliğinde olan kişilerde görülür. Hastalar ince, uzun; ergenliğe girmesine rağmen meme gelişimi ve genital bölgelerinde kıllanması olmamış, adet görmemiş genç kızlardır.

Klinik özellikler

Çocukluk çağındaki yumurtalık tümörlerinin çoÄŸu embrionik hücrelerden köken almakla beraber en sık görüldüğü yaÅŸ 10-14 yaÅŸ arasıdır. ÇeÅŸitli çalışmalarda hastaların sadece %1-5’sinin 0-5 yaÅŸ arasında olduÄŸu bildirilmiÅŸtir. Çocuklardaki yumurtalık tümörlerinin eriÅŸkinlerden farklı klinik ve biyolojik özellikler gösterdiÄŸi belirlenmiÅŸtir. Hastaların %80’inin ilk ÅŸikayeti karın aÄŸrısıdır. AÄŸrı, bazen akut apandisiti taklit eder ÅŸekilde ÅŸiddetli olabilir. Bu durumda genellikle  tümör, yumurtalığın kendi üzerinde dönerek boÄŸulmasına neden olmuÅŸtur. Bazen de tümör yırtılır ve tümör hücreleri karın boÅŸluÄŸuna dökülebilir. Hastaların %40-50’sinde karın ÅŸiÅŸkinliÄŸi, kitle yakınması vardır. DiÄŸer bulgular ateÅŸ, kabızlık, amenore (adet görememe), vajinal kanama ve sık idrara çıkmadır. Stromal tümörler ise tümör hücrelerinden salınan hormonlar nedeniyle kız çocuklarda aşırı kıllanma veya erken yaÅŸta ergenlik belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olurlar. Hastaların %10-20’sinde her iki yumurtalıkta tümör bulunur. Bu durumda doÄŸurganlığın korunması için maksimum çaba harcanmalıdır. Hastaların % 30-50’sinde yumurtalık dışına yayılım vardır. Karın boÅŸluÄŸuna, lenf bezlerine, karaciÄŸer, akciÄŸer ve nadiren de kemiklere yayılım saptanabilir.

Tanı yöntemleri

İlk değerlendirme için ultrasonografi basit, ucuz ve yaygın bir teknik olarak tercih edilmelidir. Ultrasonografi ile yumurtalıklardaki kistik kitleler, solid kitlelerden ayırt edilebilir. Solid yumurtalık kitlelerinde ilk akla gelmesi gereken kötü huylu tümörler olmakla beraber bunlar matür teratomlar da olabilir. Karın tomografisi ile tümörün yerleştiği yer, boyutları, yayılımı, tümör içindeki kalsifikasyon ve yağ varlığı saptanabilir. Tomografi, tümörün tedaviye cevabını izlemek açısından da önemli bir yöntemdir. Tümör akciğere, nadiren de olsa kemiklere yayılabildiğinden akciğer tomografisi, kemik sintigrafisi çekilmesi gereklidir. Malign teratom, endodermal sinüs tümörü ve mikst germ hücreli tümörlerde hastanın kanında tümör hücrelerinden salınan alfa fetoprotein isimli protein, yüksek değerlerde bulunur. Bu protein normalde fetusun hücrelerinden salınır. Embrional karsinom, malign teratom, koriokarsinoma ve mikst germ hücreli tümörlerde, tümör hücrelerinden beta - insan koryonik gonodotropin (b-hCG) denen hormon salınabilir ve hastanın kanında bu hormon yüksek bulunabilir. b- hCG normalde plesanta hücrelerinden salınır, gebelik testi olarak kullanılır. Karın alt bölgesinde şişkinliği olan bir genç kızda bu testin pozitif bulunması kimi zaman yanlışlıkla bir gebeliğin söz konusu olduğunu düşündürebilir. Bu iki maddenin kanda ölçümü yumurtalık tümörlerinin tanısının koyulması ve izlemi açısından da önemli belirleyicilerdir.

Evreleme

Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FIGO) klinik, cerrahi, patolojik ve karın içi sıvının hücresel özelliklerine göre yumurtalık tümörleri için evreleme sistemi oluşturmuştur. Bu sistem Pediatrik Onkoloji Grubu (POG) tarafından çocukluk çağı yumurtalık tümörleri için düzenlenmiştir. Burada FİGO’nun karmaşıklığı giderilmiş, karın içi sıvıda kötü tümör hücresi varlığı (bu durumda nüksler sık olduğundan) bir üst evreye alınmış, tümör belirleyicilerinin rolü eklenmiştir.

Tedavi

Çocuklarda yumurtalık tümörlerinin tedavisinde ilk aşama cerrahidir. O yumurtalık tümörle beraber tümüyle çıkarılır. Matür teratomlarda ve erken evre disgerminomlarda genellikle ilave tedavi gerekmez. İki taraflı tümörü olan hastalarda bir yumurtalıktan sadece tümör çıkarılarak doğurganlığın korunmasına özen gösterilir. Diğer tümörlerde ise cerrahiden sonra kemoterapi uygulanır. Kemoterapide BEP (cisplatin, etoposid, bleomisin), PVB (cisplatin,vinblastin, bleomisin), JEB (carboplatin, etoposid, bleomisin), PEI (Cisplatin, etoposid, ifosfamid) gibi platin bazlı tıbbi tedavi protokolleri uygulanmalıdır. Bu yaklaşımla tam olarak iyileşme oranları artmış olup hastaların büyük kısmında normal menstrüel siklus devam eder. Çocuk ve genç erişkinlerde radyoterapinin büyüme geriliği ve infertilite gibi önemli yan etkileri olması nedeni ile tedavide radyoterapiden sakınılmaktadır. Ancak ileri evre hastalıkta ve tümörü tekrarlayan vakalarda radyoterapi uygulanmalıdır.

Rahim ve vajina tümörleri

Çocuklarda  rahim aÄŸzı ve vajina ( hazne, dölyolu ) tümörleri son derece nadirdir. Kadınlarda en sık görülen rahim tümörü olan rahmin iç yüzündeki endometrial hücrelerden geliÅŸen endometrium kanseri çocuklarda görülmez. Bu organların ana yapısı kas dokusudur. Bu nedenle çocuklarda bu organlarda en sık görülen tümörler kas hücrelerinden köken alan tümörlerdir.
Çocuklarda rahim ve vajinada en sık görülen tümör tipi çizgili kas tümörü olan rabdomyosarkomlardır. Ancak normal olgun kas hücrelerinin kanser hücresine dönüşmesiyle deÄŸil de fetusta çizgili kas dokusunu oluÅŸturan ilkel embrionik mezenkim hücrelerinin maling dönüşümü ile oluÅŸur. On beÅŸ yaÅŸ altında her 10 milyon çocuktan 5’inde gental üriner sistem rabdomyosarkomu tanısı konulmaktadır. Ancak bunların büyük kısmı idar kesesinden (mesane) köken alır. Vajina (hazne) ve rahim rabdomyosarkomu tüm rabdomyosarkom vakalarının yüzde 2’sini oluÅŸturur. Vajinal rabdomyosarkom genellikle iki yaÅŸ altındaki çocuklarda görülür. Vajinanın ön duvarından geliÅŸir ve botroid tip denilen üzüm salkımı ÅŸeklinde bir yapı gösterir. Bu kitle vajinadan dışarı sarkabilir ve bazende kitleden parçalar kopup çocuÄŸun kilotuna düşebilir. Hastalar kanlı akıntı, karın ÅŸiÅŸkinliÄŸi, idrar yollarında tıkanma ve idrar yapamama ÅŸikayetleri ile baÅŸvurabilirler. Rahim rabdomyosarkomları daha büyük kız çocuklarında görülür. BaÅŸvuru yakınması genellikle alt karın bölgesinde ÅŸiÅŸlik / kitledir. Vajina tümörlerinde kemoterapi ile kitle küçültüldükten sonra cerrahi uygulanır. Böylece mümkün olduÄŸunca kısıtlı cerrahi uygulanarak ilerde cinsel fonksiyonların korunması hedeflenir. Ancak tedaviye dirençli ve tümörü tekrarlayan vakalarda geniÅŸ cerrahi uygulamalar gerekebilir. Rahim rabdomyosarkomları sıklıkla karın içi lenf bezlerine yayılır ve gidiÅŸ daha da kötüdür. Bu nedenle rahim tümüyle çıkarıldıktan sonra kemoterapi uygulanması önerilmektedir. Kemoterapide VAC (vincristin, actinomisin-D , ifosfamid), VIE (vincristin,  ifosfamid, etoposid)  protokolleri kullanılmaktadır. Genital rabdomyosarkomlar da ileri evre (grup II ve III) hastalık için ilave olarak radyoterapi uygulanması  önerilmektedir.
Bir düz kas tümörü olan ve aslında eriÅŸkinlerde de sık görülmeyen leyomyosarkomlar çocukluk çağında son derece nadir tümörlerdir. Çocukluk çağındaki yumuÅŸak doku tümörlerinin yalnızca yüzde 1.9’unu oluÅŸturur. Genellikle gastrointestinal sistemde (yemek borusu, mide vb...) görülür. Rahim ve vajinadan köken alan vakalar nadirende olsa bildirilmiÅŸtir. AÄ°DS’li çocuklarda leyomyosarkom görülme olasılığı artmıştır. Renal transplantasyon yapılmış ve immun sistem baskılayıcı ilaç kullanan çocuklarda da leyomyosarkom bildirilmiÅŸtir. Tedavide cerrahiyi takiben kemoterapi ve radyoterapi birlikte kullanılır.